关于肝破裂的医学常识
肝破裂是指由于外力或疾病导致肝脏组织完整性被破坏，血液从破裂的血管和肝组织中流入腹腔，引起内出血和腹膜炎的危急重症，肝脏是人体内血供最丰富的实质性器官之一，因此一旦破裂，出血往往非常迅速和凶猛，可迅速导致失血性休克和死亡,是一种需要紧急处理的腹部创伤。
主要病因
肝破裂可分为创伤性和自发性两大类。
创伤性肝破裂（最常见）
- 闭合性损伤： 这是最常见的类型，指没有皮肤伤口的钝性暴力损伤。
- 交通事故： 汽车方向盘、安全带猛烈撞击上腹部。
- 高处坠落： 腹部着地,冲击力传导至肝脏。
- 暴力殴打或撞击： 如拳击、踢踹、重物砸伤等。
- 运动损伤： 如足球、橄榄球等运动中的剧烈碰撞。
- 开放性损伤： 指有皮肤伤口穿透至肝脏。
- 锐器伤： 如刀刺伤。
- 枪弹伤： 如枪伤。
- 爆炸伤： 战场或意外事故中的爆炸。
自发性肝破裂（相对少见，但极为凶险） 指在没有明显外部创伤的情况下发生的肝脏破裂,通常与以下基础疾病有关：
- 肝癌（特别是肝细胞癌）： 肿瘤生长迅速，中心缺血坏死，或侵蚀肝脏表面的大血管，极易破裂出血,这是成人自发性肝破裂最常见的原因。
- 肝血管瘤： 尤其是较大的肝血管瘤,在外力或内部压力变化下容易破裂。
- 妊娠期急性脂肪肝： 一种罕见但致命的妊娠并发症,可导致肝功能急剧恶化并破裂。
- 肝脏感染： 如严重的肝脓肿、阿米巴肝脓肿等,脓肿腐蚀肝组织导致破裂。
- 凝血功能障碍： 如晚期肝硬化、白血病等,导致肝脏本身或其包膜下出血。
典型症状
肝破裂的症状因其严重程度和出血速度而异。
内出血症状（最核心、最危险）
- 腹痛和腹胀： 这是首发和最常见的症状，疼痛通常位于右上腹或整个上腹部，并向右肩部放射（牵涉痛），有时容易被误诊为肩周炎，随着出血增多，血液刺激腹膜，腹痛加剧,并出现全腹弥漫性疼痛和腹胀。
- 失血性休克表现： 这是危及生命的信号。
- 面色苍白、口唇发绀、出冷汗。
- 心率加快（脉搏细速）。
- 呼吸急促、困难。
- 血压下降、头晕、眼花、意识模糊甚至昏迷。
- 四肢湿冷、尿量减少。
腹膜刺激征
- 腹部压痛、反跳痛和肌紧张： 医生按压患者腹部时会感到疼痛（压痛），迅速松手时疼痛更剧烈（反跳痛），腹部肌肉僵硬如木板（肌紧张）,这是血液流入腹腔刺激腹膜所致。
其他症状
- 恶心、呕吐。
- 肩部疼痛（Kehr征）： 血液刺激膈肌,导致右肩部疼痛。
- 贫血体征： 随着出血时间延长，患者可出现面色苍白、乏力等贫血表现。
注意： 对于儿童或老年人，症状可能不典型，如儿童可能仅表现为精神萎靡，老年人反应迟钝,容易延误诊断。
如何诊断
肝破裂是急症，诊断必须迅速、准确。
体格检查 医生会快速评估患者的生命体征（血压、心率、呼吸、血氧），并进行腹部触诊，判断有无压痛、反跳痛和肌紧张。
实验室检查
- 血常规： 可见血红蛋白和红细胞计数进行性下降,提示活动性出血。
- 凝血功能检查： 评估患者的凝血状态,对手术准备至关重要。
- 肝功能检查： 可有转氨酶、胆红素等指标的异常。
影像学检查（金标准）
- 腹部超声： 快速、便捷，可床边进行，能迅速发现腹腔内大量积液（血液），并评估肝脏的形态和损伤情况,常用于院前或急诊初步筛查。
- 腹部CT扫描（增强CT）： 是诊断肝破裂的“金标准”，能清晰显示肝脏破裂的位置、范围、深度，以及腹腔内积血的量，同时还能评估有无其他腹腔脏器损伤,对于制定治疗方案至关重要。
治疗方法
肝破裂的治疗原则是：立即制止活动性出血，纠正休克，清除腹腔积血，并处理肝脏损伤。 治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗 适用于血流动力学稳定（血压、心率平稳）、损伤程度较轻（如I级、II级）的患者。
- 绝对卧床休息： 避免任何增加腹压的动作（如咳嗽、用力排便）。
- 严密监护： 持续监测生命体征、腹部体征和血红蛋白水平。
- 禁食水、胃肠减压： 减轻腹胀,防止呕吐。
- 静脉补液、输血： 补充血容量,纠正休克和贫血。
- 止血药物： 辅助止血。
- 介入栓塞治疗： 对于有活动性出血点但生命体征稳定的患者，可通过血管造影找到出血的血管，并用栓塞材料将其堵住，创伤小,止血效果确切。
手术治疗 适用于血流动力学不稳定、怀疑有活动性出血、损伤严重（如III级、IV级、V级）或合并其他脏器损伤的患者，手术目标是“救命第一”。
- 开腹探查术： 最传统的手术方式，进腹后，首先用手指压迫肝十二指肠韧带（Pringle手法）暂时阻断入肝血流，控制出血，然后根据损伤情况选择术式：
- 单纯缝合修补术： 适用于表浅、裂口小的损伤。
- 清创性肝切除术： 切除失去活力的肝组织,彻底止血。
- 纱布填塞术： 用于严重肝损伤、技术条件有限或患者情况危急时，用纱布填塞压迫止血,待情况稳定后再二次手术取出。
- 肝动脉结扎术： 对于动脉性出血,可结扎肝动脉止血。
- 腹腔镜手术： 适用于部分血流动力学稳定、损伤较轻的患者，创伤小，恢复快，但对技术和设备要求高,且有中转开腹的可能。
预后与预防
预后
- 总体死亡率较高： 肝破裂的死亡率约为10%-30%，严重者可达50%以上,主要死因是难以控制的大出血和继发的多器官功能衰竭。
- 预后影响因素： 损伤程度、患者年龄、有无合并伤、从受伤到得到有效治疗的时间（“黄金时间”）等，早期识别、快速转运和及时手术是改善预后的关键。
预防
- 预防创伤：
- 驾车时系好安全带。
- 进行高风险运动时做好保护措施。
- 远离暴力冲突。
- 工作时注意安全,避免高处坠落和重物砸伤。
- 防治基础疾病：
- 慢性肝病患者（如乙肝、肝硬化）应定期复查，积极治疗,防止病情发展为肝癌。
- 已确诊肝血管瘤等疾病者，应遵医嘱定期复查,避免剧烈运动和腹部撞击。
- 孕妇应定期产检,警惕妊娠期急性脂肪肝等罕见并发症。
肝破裂是一种凶险的急症，腹痛和休克是其核心表现，任何上腹部受到严重撞击后出现上述症状的人，都应立即拨打急救电话，在转运过程中尽量保持平卧位，避免进食饮水，对于有肝癌、肝硬化等基础疾病的人，即使没有明显外伤，若突发剧烈腹痛，也应高度警惕自发性肝破裂的可能，立即就医。时间就是生命,快速的诊断和恰当的治疗是挽救患者生命的关键。
