什么是病历？
病历,通常被称为“病历本”或“健康档案”，是医生在为您诊疗过程中，系统、完整地记录您健康状况和诊疗过程的医疗文件，它不仅是您个人健康的历史档案，也是医生进行诊断、治疗和评估的重要依据。
病历包含哪些核心内容？
一份完整的病历通常包含以下几个部分：
基本信息
- 个人资料：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、职业等。
- 主诉：您本次就诊最主要、最核心的症状或问题，通常是“哪里不舒服 + 持续了多久”。“发热、咳嗽3天”。
- 现病史：围绕主诉，详细描述疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：
- 起病情况：是突然发生的还是慢慢出现的？
- 主要症状：具体症状是什么？（如疼痛：部位、性质、程度、加重/缓解因素）
- 伴随症状：除了主要症状，还有没有其他不舒服？（如发烧、恶心、头晕等）
- 诊疗经过：这次生病后，是否自行服药？是否去过其他医院？做过哪些检查？效果如何？
既往史
- 过去健康状况：以前得过什么重要的疾病？（如高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核等）
- 手术史：做过哪些手术？（如阑尾切除术、剖腹产等）
- 外伤史：是否有过严重的外伤或骨折？
- 输血史：是否输过血？
- 过敏史：极其重要！ 对哪些药物、食物或其他物质过敏？过敏后有什么反应？（如皮疹、呼吸困难等）
个人史与家族史
- 个人史：出生地、居住地、生活习惯（吸烟、饮酒）、饮食习惯、婚育史、女性月经史等。
- 家族史：直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有遗传性疾病或慢性病（如高血压、糖尿病、肿瘤、精神疾病等）。
体格检查
医生通过“视、触、叩、听”等物理检查方法发现身体异常的记录。
- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
- 一般情况：神志、精神状态、发育、营养、面色等。
- 各系统检查：如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。
辅助检查
通过医疗设备或实验室手段得到的客观检查结果。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、肿瘤标志物等。
- 影像学检查：X光片、CT、MRI（磁共振）、B超等。
- 心电图、脑电图、肺功能等。
诊断
医生根据以上所有信息,对您所患疾病做出的判断。
- 初步诊断：根据目前信息做出的可能性最大的判断。
- 最终诊断：在完成检查或治疗后确定的诊断。
- 鉴别诊断：列出一些与您症状相似，但可以排除的疾病，以体现诊断的严谨性。
处理方案/治疗方案
医生根据诊断结果,制定的下一步治疗计划。
- 药物治疗：开具的药品名称、规格、用法、用量。
- 非药物治疗：建议的手术、物理治疗、康复训练等。
- 生活建议：饮食、运动、作息等方面的指导。
- 复诊建议：何时需要再次来医院复查。
如何读懂常见的医学术语？（简化版）
| 中文术语 | 常见英文缩写 | 通俗解释 |
|---|---|---|
| 血压 | BP | 血液对血管壁的压力，正常值：收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。 |
| 心率 | HR | 心脏每分钟跳动的次数，正常值：60-100次/分钟。 |
| 呼吸频率 | RR | 每分钟呼吸的次数，正常值：16-20次/分钟。 |
| 体温 | T | 身体的温度，正常值：36.0℃ - 37.2℃。 |
| 血糖 | GLU | 血液中葡萄糖的浓度，空腹血糖正常值：3.9-6.1 mmol/L。 |
| 总胆固醇 | TC | 血液中胆固醇的总和。 |
| 低密度脂蛋白胆固醇 | LDL-C | “坏”胆固醇，偏高易导致血管堵塞。 |
| 高密度脂蛋白胆固醇 | HDL-C | “好”胆固醇，偏高对血管有益。 |
| 血常规 | CBC | 检查血液中各种细胞的数量和形态。 |
| 白细胞 | WBC / LEU | 身体的“免疫军队”，升高通常提示有感染或炎症。 |
| 红细胞 | RBC / ERC | 携带氧气，数量减少可能导致贫血。 |
| 血红蛋白 | HGB / Hb | 红细胞内负责携带氧气的蛋白质，减少是判断贫血的主要指标。 |
| 血小板 | PLT / PCT | 负责凝血，数量减少可能导致易出血。 |
| 计算机断层扫描 | CT | 用X射线对人体进行断层扫描，像切西瓜一样看内部结构。 |
| 磁共振成像 | MRI | 利用磁场和无线电波生成 detailed 的身体内部图像，对软组织（如大脑、关节）看得更清楚。 |
| 数字减影血管造影 | DSA | 血管造影的“金标准”，可以清晰地显示血管有无狭窄、堵塞或畸形。 |
如何与医生高效沟通？
准备好问题,让问诊更高效。
就诊前准备：
- 整理思路：想清楚这次看病最主要的问题是什么（主诉）。
- 列一张清单：
- 症状清单：具体哪里不舒服？什么时候开始的？什么情况下会加重或缓解？
- 问题清单：把想问医生的问题都写下来，避免忘记。
- 用药清单：目前长期在吃的所有药物（包括保健品、中药）的名称和剂量。
- 检查资料：带齐过往所有的病历、化验单、影像片子（X光、CT、MRI等），最好能存电子版。
就诊中沟通：
- 主动告知：清晰、有条理地向医生说明你的情况和清单上的问题。
- 不要隐瞒：特别是过敏史、性生活史、不良习惯（吸烟、饮酒），这些对诊断至关重要。
- 大胆提问：如果听不懂医生的术语，一定要问：“医生，您能说得通俗一点吗？”
- 确认方案：在离开前，和医生确认清楚：
- “我到底是什么病？”
- “这个药怎么吃？饭前还是饭后？吃多久？”
- “这个检查是做什么的？有没有风险？”
- “我需要注意什么？什么时候需要回来复诊？”
就诊后整理：
- 保管好资料：将本次的病历、处方、检查单妥善保管，最好能按时间顺序整理好。
- 遵从医嘱：严格按照医生的嘱咐用药和复诊。
- 观察反应：注意服药后的身体反应，如有不适（尤其是皮疹、恶心、心慌等），及时联系医生或去医院。
重要提醒
- 病历是您的法律财产：您有权复印和获取您的病历资料。
- 信息要真实准确：提供虚假信息可能导致误诊、漏诊，危害您的健康。
- 不同医院信息不互通：目前国内医院间的信息系统尚未完全打通，所以自己保管好过往病历非常重要。
- 电子病历：现在很多医院推行电子病历，可以关注医院的APP或公众号，方便查看报告和预约挂号。
希望这份“病例常识”能帮助您更从容地面对就医过程，成为自己健康的第一责任人。
