危重患者护理的核心原则
在深入了解具体操作前，必须牢记以下四大核心原则,它们是所有危重护理工作的基石：
- 生命支持优先：一切护理活动都必须以维持患者生命体征稳定为首要目标，当发生危及生命的情况时（如心跳呼吸骤停），必须立即进行抢救,其他工作都应暂停。
- 系统化与整体性：危重患者是一个相互关联的系统，任何一个器官功能的衰竭都可能引发连锁反应，护理时必须进行系统评估，关注全身状况,而不仅仅是局部问题。
- 动态监测与早期预警：病情变化是危重患者的常态，必须持续、动态地监测各项生命体征和器官功能，及时发现并处理潜在的恶化风险，做到“防患于未然”。
- 人文关怀与多学科协作：危重患者及家属往往承受着巨大的生理和心理压力，护理不仅要关注疾病，更要关注患者的舒适、尊严和情感需求，需要与医生、药师、呼吸治疗师、营养师等团队成员紧密协作,共同制定和执行治疗护理计划。
基础生命体征监测
这是最基本也是最重要的监测内容，通常使用 ABCDE法 进行快速评估。
| 监测项目 | 正常值 | 异常表现与意义 | 护理要点 |
|---|---|---|---|
| A - 气道 | 阻塞：呼吸困难、发绀、痰鸣音。 | 保持通畅：清除口鼻分泌物、异物。 2. 必要时开放气道：仰头抬颏法、托下颌法，或放置口/鼻咽通气管。 3. 准备气管插管/切开用物。 |
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| B - 呼吸 | 16-20次/分 | 过快：缺氧、疼痛、发热、代谢性酸中毒。 过慢：药物中毒（如阿片类）、颅内压增高。 困难/窘迫：提示肺部病变或胸廓问题。 血氧饱和度 (SpO2)：<95% (未吸氧) |
观察频率、深度、节律、形态。 2. 听诊呼吸音：有无干湿啰音、哮鸣音。 3. 给予有效氧疗：根据医嘱调节氧流量和方式（鼻导管、面罩、高流量氧疗等）。 4. 协助排痰：翻身、拍背、吸痰。 |
| C - 循环 | HR: 60-100次/分 BP: <120/80mmHg |
心动过速：休克、疼痛、发热、缺氧。 心动过缓：颅内压增高、房室传导阻滞。 高血压：疼痛、焦虑、颅内压增高。 低血压：休克、心功能衰竭、严重感染。 |
持续心电监护，关注心率、心律、血压、体温。 2. 建立并维护静脉通路：至少一条通畅的静脉通路，必要时建立中心静脉通路。 3. 观察末梢循环：皮肤颜色、温度、湿度，毛细血管充盈时间（<2秒）。 4. 准确记录出入量：每小时尿量是反映循环灌注的重要指标。 |
| D - 意识/神经功能 | 清醒，GCS评分15分 | 意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷：提示脑部病变、缺氧、中毒或代谢紊乱。 瞳孔变化：不等大、对光反射迟钝或消失，是颅内压增高的危险信号。 |
使用格拉斯哥昏迷评分动态评估意识状态。 2. 观察瞳孔大小、形态及对光反射。 3. 观察有无抽搐、肢体活动异常。 4. 保持环境安静，减少刺激。 |
| E - 暴露与环境 | 评估有无皮肤破损、皮疹、出血点等。 | 充分暴露患者进行检查，注意保暖，防止低体温。 2. 保持床单位整洁干燥，预防压疮。 |
重要器官功能支持护理
呼吸功能支持
- 机械通气患者护理：
- 气道管理：确保气管插管/切开导管位置正确（听诊双肺呼吸音、监测ETCO2），妥善固定,防止移位或脱出。
- 呼吸机管路：保持管路通畅、无积水、位置正确,每周更换或按需更换。
- 吸痰：严格无菌操作，遵循“无菌、快速、有效、低负压”原则，吸痰前给予纯氧吸入，观察痰液的颜色、性质和量。
- 气囊管理：维持气囊压力在25-30cmH2O，定期监测,防止过高导致气管黏膜缺血坏死或过低导致误吸。
- 病情监测：密切监测呼吸机参数、血气分析结果，及时发现人机对抗、气压伤等并发症。
循环功能支持
- 中心静脉通路护理：
- 无菌操作：严格无菌穿刺和维护,定期更换敷料。
- 通畅性：保持管路通畅，防止回血和血栓形成，输注高浓度血管活性药物时,严禁从该通路推注其他药物或液体。
- 并发症观察：观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗液，警惕气胸、血肿、感染等并发症。
- 血流动力学监测：对于有条件的患者，监测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉压等,为医生补液和用药提供精确依据。
神经功能监护
- 颅内压增高监护：
- 体位：床头抬高30°，利于静脉回流,降低颅内压。
- 控制躁动：遵医嘱使用镇静镇痛药物,避免患者躁动导致颅内压升高。
- 避免诱发因素：防止缺氧、高碳酸血症、血压剧烈波动、体温过高。
- 准确记录出入量：维持体液平衡,避免液体过多加重脑水肿。
肾功能监护
- 记录24小时出入量：这是最基本也是最重要的工作。
- 监测尿量：每小时尿量是反映肾灌注的“窗口”，成人尿量应>30ml/h，儿童>1ml/kg/h。
- 观察尿液性状：颜色（血尿、血红蛋白尿）、透明度（浑浊）、有无沉淀。
- 预防急性肾损伤：避免使用肾毒性药物,维持有效循环血容量。
营养支持
- 早期肠内营养：只要肠道功能允许，应尽早启动肠内营养,保护肠道屏障功能。
- 管道护理：妥善固定鼻胃管/鼻肠管，防止脱出、移位，定期检查胃残余量,防止误吸。
- 监测营养状况：定期监测体重、白蛋白、前白蛋白等指标。
并发症的预防与护理
危重患者极易发生并发症,预防是关键。
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呼吸机相关性肺炎：
- 抬高床头30-45°。
- 加强口腔护理，至少每4-6小时一次。
- 每日评估是否可以撤机或拔管,尽早脱机。
- 声门下吸引（如有条件）。
- 手卫生。
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导管相关血流感染：
- 严格无菌操作。
- 每日评估导管留置的必要性,尽早拔除不必要的导管。
- 穿刺点敷料保持干燥清洁，至少每7天更换一次，或当潮湿、污染、松动时立即更换。
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深静脉血栓：
- 早期活动：病情允许时，协助患者进行肢体活动、踝泵运动。
- 物理预防：使用间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜。
- 药物预防：遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物。
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压疮：
- 定时翻身：至少每2小时一次,必要时使用减压床垫。
- 皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，检查骨隆突处皮肤,使用减压敷料。
- 营养支持：保证足够的蛋白质、维生素和热量摄入。
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非计划性拔管：
- 有效约束：对烦躁、意识不清的患者，使用约束带,并定时评估和放松。
- 妥善固定：所有管路均需牢固固定,并注明置管时间。
- 充分镇静镇痛：遵医嘱使用镇静药物,提高患者舒适度和耐受性。
沟通与人文关怀
- 与患者的沟通：即使患者处于昏迷或镇静状态，也要经常与其说话、解释操作，进行触抚，这能提供安全感,有助于唤醒。
- 与家属的沟通：
- 及时、坦诚、清晰：定期向家属通报病情变化、治疗计划和预后。
- 共情与支持：理解家属的焦虑和恐惧，耐心解答他们的疑问,提供心理支持。
- 尊重患者意愿：在涉及治疗决策（如是否进行抢救）时，与家属充分沟通,尊重患者的生前预嘱或家属的意愿。
危重患者护理是一项集科学、技术、艺术和爱心于一体的工作，它要求护士不仅是医嘱的执行者，更是患者生命的守护者。敏锐的观察力是发现问题的眼睛，熟练的操作技能是解决问题的双手，而扎实的理论知识和人文关怀则是护理工作的灵魂。 持续学习、严谨细致、团队协作,是成为一名优秀危重护理人员的必经之路。
